Tratamiento de pseudoartrosis séptica de tibia secundaria a fractura expuesta. A propósito de un caso / Treatment of tibia septic pseudo arthritis secondary to exposed fracture. Apropos of a case

RESUMEN Las fracturas expuestas de tibia han sido uno de los problemas más importantes para los sistemas de atención en salud pública. Se caracterizan por tres factores de riesgo fundamentales: daño óseo y tejidos blandos, gran posibilidad de contaminación y dificultades para el tratamiento conservador y quirúrgico, debido al daño óseo y de partes blandas asociados, que implica un alto índice de complicaciones. El tratamiento de estas fracturas es un tema ampliamente discutido en cuanto a la técnica quirúrgica a utilizar. Debido la pobre vascularización y poca cantidad de tejidos blandos que cubren la tibia, este hueso es muy vulnerable a la pseudoartrosis y a la infección. El objetivo de este trabajo fue describir la técnica quirúrgica de transportación ósea con fijador externo Ilizarov y evaluar el resultado en defectos óseos de tibia de más de 6 cm, secundario a pseudoartrosis infectada. Como resultado, el paciente evolucionó con una pseudoartrosis séptica de tibia derecha secundaria a fractura expuesta. El seguimiento fue de 18 meses, la pérdida ósea de 6 cm, la velocidad de distracción de 1 mm/día, el período de transportación de 95 días, y el tiempo con fijador de 198 días. Fue necesario realizar un nuevo proceder quirúrgico en el sitio de contacto, con vistas a reavivar los extremos óseos. La transportación ósea con fijador Ilizarov es válida para el tratamiento de la pérdida ósea en fracturas expuestas de tibia o pseudoartrosis séptica (AU).

ABSTRACT Exposed tibia fractures have been one of the most important problems for public health care systems. They are characterized by three main risk factors: bone and soft tissue damage, high possibilities of contamination and difficulties for the surgical and conservative treatment, due to the associated bone and soft tissues damage implying a high rate of complications. The treatment of these fractures is a widely discussed topic regarding the surgical technique to be used. Due to poor vascularization and little quantity of soft tissue covering tibia, this bone is highly vulnerable to pseudoarthritis and infection. The aim of this work was to describe the surgical technique of bone transport with Ilizarov external fixator and to evaluate the result in tibial bone defects of more than 6 cm, secondary to infected pseudoarthritis. As a result, the patient evolved with septic pseudoarthritis of right tibia secondary to exposed fracture. The follow up lasted 18 months; the bone loss was 6 cm; the distraction speed was 1 mm/day; the transportation period was 95 days and the time with fixator was 198 days. It was necessary to perform a new surgical procedure at the contact site to recuperate the bone ends. Bone transport with Ilizarov fixator is valid for the bone loss treatment in tibia exposed fractures or septic pseudo arthritis (AU).

Fatores que influenciam o resultado da osteossíntese na fratura do colo do fêmur em paciente adulto / Factors influencing the results of femoral neck fracture osteosynthesis in young adults

A fratura do colo do fêmur é um problema de saúde pública e tem associação direta com o aumento das taxas de morbidade e mortalidade. Apenas 50% dos pacientes são totalmente reabilitados e regressam às atividades anteriormente desempenhadas. Uma opção de tratamento é a fixação por técnica com redução fechada, opção menos invasiva, de rápida execução e com menor trauma cirúrgico preservando estoque ósseo e articulação. Contudo, estudos relatam até 30% de falha terapêutica e osteonecrose. O tempo para a cirurgia, desvio inicial da fratura e qualidade da redução, são os principais pontos de discussão na tentativa de reduzir essas taxas. Com o objetivo de avaliar os fatores que influenciam o resultado da osteossíntese por redução fechada da fratura do colo femoral nos jovens, foi realizado um estudo retrospectivo com revisão dos dados dos pacientes operados no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, no período de 2003 a 2011, que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão (n=81). Foram incluídos os pacientes com acompanhamento mínimo de pelo menos 36 meses e com radiografias pré e pós-operatórias revisadas por três cirurgiões do centro de atenção especializada em cirurgia do trauma. O tempo para fixação foi descrito em dias, a qualidade da redução e grau de desvio inicial foi determinado utilizando os parâmetros descritos por Garden e colaboradores e o posicionamento dos implantes foi avaliado segundo descrição técnica de Lindequist e Tornkvist. Os pacientes com fratura consolidada e retorno as atividades diárias foram alocados no grupo "consolidação". Os pacientes que evoluíram de forma insatisfatória, seja por necrose avascular da cabeça femoral (NACF) ou por ausência de consolidação, constituíram o grupo "falha". Nosso estudo encontrou forte relação entre qualidade da redução e sucesso terapêutico. O grau de desvio inicial não demonstrou influência sobre o desfecho operatório. Passado o tempo de fixação precoce, tido pela literatura como as primeiras doze horas pósfratura, o tempo para fixação não demonstrou influenciar o desfecho cirúrgico não alterando, no nosso estudo, as taxas de consolidação. Por fim, o correto posicionamento dos implantes teve relação com a evolução satisfatória no pósoperatório dos pacientes estudados. Os fatores que influenciam o resultado da osteossíntese na fratura do colo do fêmur em paciente adulto jovem são a qualidade da redução e o posicionamento dos implantes

Femoral neck fracture is a public health problem and has direct association with increased morbidity and mortality rates. Only 50% of patients are fully rehabilitated and resume daily activities and the fracture in this region corresponds to half of all hip fractures. One option of treatment is the use of a technique with close reduction and fixation with three screws, which is less invasive, faster and brings about less surgical trauma for it preserves bone stock and joint. However, studies report up to 30% of failure and osteonecrosis. The time for surgery, initial fracture deviation, quality reduction and technique are the main points of discussion to attempt to reduce these rates. We reviewed all patients operated at the National Institute of Traumatology and Orthopedics, from 2003 to 2011 (n = 81), who met the inclusion and exclusion criteria. Patients with follow up of at least 36 months and had pre and post-surgery X-rays were reviewed by three experienced surgeons in trauma surgery. We took into account the time between the fracture and the surgical procedure, the quality of fracture reduction in the setting. Deviation degree was determined according to Garden criteria. The surgical technique was evaluated according to Lindequist e Tornkvist. Patients with consolidated fracture who resumed daily activities were allocated to group "consolidation". Patients whose surgery failed, either by NACF or nonunion, constituted the "failure" group. Our study found a relation between the quality of reduction and therapeutic success. The initial degree of deviation showed no influence on the surgical outcome. After the early setting of time taken by the literature as the first twelve hours after fracture, the time for fixing the fracture showed no influence on surgical outcome, therefore, not altering our study consolidation ratios. Our final analysis showed relation between good position of surgical implants and successful surgery

Pseudoartrose do tubérculo do escafoide em esqueleto imaturo: relato de caso / Pseudarthrosis of the tubercle of the scaphoid bone in immature skeleton: case report

O presente estudo tem o objetivo de apresentar um relato de caso sobre pseudoartrose do tubérculo do escafoide, patologia que acomete uma população jovem e ativa, que se desenvolve muitas vezes em decorrência à falha no diagnóstico precoce e início tardio de tratamento. O relato descreve o caso de um paciente de 15 anos com histórico de fratura negligenciada do tubérculo do escafoide há um ano evoluindo para pseudoartrose do tubérculo, uma localização pouco usual para este tipo de complicação. O diagnóstico foi dado pela história clínica e exame radiográfico. O tratamento foi realizado segundo a técnica de Matti-Russe, por via volar, evitando a lesão da vascularização do escafoide, com boa evolução clínica e radiográfica. A pseudoartrose do tubérculo do escafoide é a uma condição rara decorrente de fratura em local incomum no osso escafoide tendo a sua importância pelo fato de afetar uma população jovem e ativa. O diagnóstico correto raramente é feito no momento da fratura por radiologistas ou cirurgiões, devido principalmente à falha em reconhecer essa entidade. Esse equívoco atrasa e dificulta o tratamento das complicações decorrentes deste tipo de fratura, sendo essencial considerar essa lesão em diagnósticos diferenciais para evitar condutas equivocadas. O tratamento escolhido se mostrou uma opção eficaz neste caso específico.

The aim of this study was to present a case report on pseudarthrosis of the scaphoid tubercle, a pathological condition that affects the young and active population. This entity often develops as a result of failure to make an early diagnosis and a late start to treatment. This report describes the case of a 15-year-old patient with a history of a neglected fracture of the scaphoid tubercle that occurred one year earlier and evolved to pseudarthrosis of the tubercle, which is an unusual location for this type of complication. The diagnosis was made from the clinical history and radiographic examination. The treatment was undertaken in accordance with the Matti-Russe technique, by means of a volar route, thus avoiding injury to the scaphoid vascularization, with good clinical and radiographic evolution. Pseudarthrosis of the scaphoid tubercle is a rare condition resulting from a fracture in an unusual location in the scaphoid bone, and it is important because it affects the young and active population. The correct diagnosis is only rarely made by radiologists or surgeons at the time of the fracture, because of failure to recognize this entity. This mistake delays and causes difficulty in treatments for the complications resulting from this kind of fracture. Therefore, it is essential to include this condition in differential diagnoses in order to avoid mistaken conduct. The treatment chosen was shown to be an effective option in this specific case.

Disturbed Osteoblastic Differentiation of Fibrous Hamartoma Cell from Congenital Pseudarthrosis of the Tibia Associated with Neurofibromatosis Type I

BACKGROUND: Fibrous hamartoma is the key pathology of congenital pseudarthrosis of the tibia (CPT), which was shown to have low osteogenicity and high osteoclastogenicity. This study further investigated the mechanism of impaired osteoblastic differentiation of fibrous hamartoma cells. METHODS: Fibroblast-like cells were obtained from enzymatically dissociated fibrous hamartomas of 11 patients with CPT associated with neurofibromatosis type I (NF1). Periosteal cells were also obtained from the distal tibial periosteum of 3 patients without CPT or NF1 as control. The mRNA levels of Wnt ligands and their canonical receptors, such as Lrp5 and beta-catenin, were assayed using reverse transcriptase PCR (RT-PCR). Changes in mRNA expression of osteoblast marker genes by rhBMP2 treatment were assayed using quantitative real time RT-PCR. Changes in mRNA expression of transcription factors specifically involved in osteoblastic differentiation by rhBMP2 treatment was also assayed using quantitative real-time RT-PCR. RESULTS: Wnt1 and Wnt3a mRNA expression was lower in fibrous hamartoma than in tibial periosteal cells, but their canonical receptors did not show significant difference. Response of osteoblastic marker gene expression to rhBMP2 treatment showed patient-to-patient variability. Col1a1 mRNA expression was up-regulated in most fibrous hamartoma tissues, osteocalcin was up-regulated in a small number of patients, and ALP expression was down-regulated in most fibrous hamartoma tissues. Changes in mRNA expression of the transcription factors in response to rhBMP2 also showed factor-to-factor and patient-to-patient variability. Dlx5 was consistently up-regulated by rhBMP2 treatment in all fibrous hamartoma tissues tested. Msx2 expression was down-regulated by rhBMP2 in most cases but by lesser extent than control tissue. Runx2 expression was up-regulated in 8 out of 18 fibrous hamartoma tissues tested. Osterix expression was up-regulated in 2 and down-regulated in 3 fibrous hamartoma tissues. CONCLUSIONS: Congenital pseudarthrosis of the tibia appears to be caused by fibrous hamartoma originating from aberrant growth of Nf1 haploinsufficient periosteal cells, which failed in terminal osteoblastic differentiation and arrested at a certain stage of this process. This pathomechanism of CPT should be targeted in the development of novel therapeutic biologic intervention.

Reemplazo total del fémur: indicaciones y técnica quirúrgica en una patología no tumoral / Total femoral replacement: surgical technique in non-neoplastic disorders

Introducción: Existen múltiples causas de origen no tumoral que generan déficit de capital óseo femoral. Las soluciones planteadas para este problema son diversas y deben analizarse de acuerdo con la causa y la magnitud del déficit óseo femoral y acetabular; el estado de la musculatura del paciente, en especial del músculo glúteo medio; la presencia de infección; la edad y los antecedentes del paciente y, por supuesto, la experiencia del cirujano y su ámbito quirúrgico. En ciertos casos, el déficit óseo femoral es de tal magnitud que debe optarse por la utilización de megaprótesis; su máxima expresión es el reemplazo total del fémur (RTF). Materiales y métodos: En este trabajo se analizan, en forma retrospectiva, 6 pacientes operados en nuestro centro, en los cuales se utilizó una prótesis de reemplazo total de fémur de fabricación nacional, con un seguimiento promedio de 3,8 años. Resultados: Un paciente falleció a los 45 días de operado por un cuadro séptico, otro fracasó por la persistencia de un cuadro infeccioso previo y los restantes 4 realizan una marcha útil y se encuentran satisfechos física y emocionalmente con el resultado. Conclusiones: Consideramos que, si bien el número de pacientes evaluados es escaso, debido a la poco habitual indicación de esta cirugía, este análisis nos permite hacer hincapié en las características técnicas del procedimiento, así como develar algunos aspectos de sus indicaciones y contraindicaciones.

Ankle Deformity Secondary to Acquired Fibular Segmental Defect in Children

BACKGROUND: The authors report the long-term effect of acquired pseudoarthrosis of the fibula on ankle development in children during skeletal growth, and the results of a long-term follow-up of Langenskiold's supramalleolar synostosis to correct an ankle deformity induced by an acquired fibular segmental defect in children. METHODS: Since 1980, 19 children with acquired pseudoarthrosis of the fibula were treated and followed up for an average of 11 years. Pseudoarthrosis was the result of a fibulectomy for tumor surgery, osteomyelitis of the fibula and traumatic segmental loss of the fibula in 10, 6, and 3 cases, respectively. Initially, a Langenskiold's operation (in 4 cases) and fusion of the lateral malleolus to the distal tibial epiphysis (in 1 case) were performed, whereas only skeletal growth was monitored in the other 14 cases. After a mean follow-up of 11 years, the valgus deformity and external tibial torsion of the ankle joint associated with proximal migration of the lateral malleolus needed to be treated with a supramallolar osteotomy in 12 cases (63%). These ankle deformities were evaluated using the serial radiographs and limb length scintigraphs. RESULTS: In all cases, early closure of the lateral part of the distal tibial physis, upward migration of the lateral malleolus, unstable valgus deformity and external tibial torsion of the ankle joint developed during a mean follow-up of 11 years (range, 5 to 21 years). The mean valgus deformity and external tibial torsion of the ankle at the final follow-up were 15.2degrees (range, 5degrees to 35degrees) and 10degrees (range, 5degrees to 12degrees), respectively. In 12 cases (12/19, 63%), a supramalleolar corrective osteotomy was performed but three children had a recurrence requiring an additional supramalleolar corrective osteotomy 2-4 times. CONCLUSIONS: A valgus deformity and external tibial torsion are inevitable after acquired pseudoarthrosis of the fibula in children. Both Langenskiold supramalleolar synostosis to prevent these ankle deformities and supramalleolar corrective osteotomy to correct them in children are effective initially. However, both procedures cannot maintain the permanent ankle stability during skeletal maturity. Therefore any type of prophylactic surgery should be carried out before epiphyseal closure of the distal tibia occurs, but the possibility of a recurrence of the ankle deformities and the need for final corrective surgery after skeletal maturity should be considered.

Tratamiento conservador de fracturas diafisiarias cerradas de tibia en pacientes adultos HEODRA-León 2003- 2005 / Conservative treatment of fractures closed diafisiarias of lukewarm in mature patients HEODRA-León 2003 - 2005

Durante el período del estudio se atendión un total de 31 casos de fracturas diafisiarias de tibia cerrada en pacientes mayores de 15 años; manejadas conservadoramente; el 67.7 porciento fue manejado con yeso inguinopédico, el 12.9 porciento con yeso bipolar, 9.7 porciento con fijador externo, 6.5 porciento con bota de sarmiento y el 3.2 porciento con tracción esqueletal más yeso. Tomando en cuenta las características biodinamicas de las fracturas, el mecanismo indirecto se presentó en el 58.1 porciento de los casos, en relación al sitio antómico el tercio medio representó el 61.3 porciento. Al tomar en cuenta el número de fragmentos las fracturas bifragmentarias representaron el 87.1 porciento, llama la atención que el caso clasificado como fractura conminuta fue manejada con yeso bipolar; según el trazo de las fracturas los más frecuentes fueron las oblicuas y transversas con el 51.6 porciento y32.3 porciento respectivamente. En cuanto a las complicaciones registradas en este estudio se encontró que el 32.3 porciento presento algún tipo de complicación, sin embargo solo el 12.9 porciento requiere tratamiento quirúrgico como consecuencia de su complicación siendo estos cuatro casos, uno por infección posterior a la colocación de yeso bipolar que desarrolla periostitis y absceso de los tejidos blandos manejandose posteriormente con placas de osteosintesis. Los resultados en el tratamiento de las fracturas diafisiarias se deben valorar a través de la mejoría clínica y con controles radiológicos periódicos, que nos permiten valorar el grado de consolidación en este caso los pacientes que revelan consolidación en los primero siete meses representan el 80.6 porciento del total de casos

Tratamento da pseudoartrose infectada de tíbia pelo método de Ilizarov / Infected pseudoarthrosis of the tibia treated with Ilizarov's method

Foram tratadas 22 pseudartroses infectadas de tíbia em 20 pacientes, com idade variando de 12 a 53 anos, pelo método de Ilizarov. Foi utilizada a fixaçao circular externa através de dois procedimentos: 1) compressao isolada; 2) corticotomia com transporte ósseo. Foram classificadas radiologicamente em: atrófica (oito casos), normotrófica (nove casos) e hipertrófica (cinco casos). Em 15 casos houve encurtamento com perda média de substância intercalar de 3,42cm (1 a 11cm). A consolidaçao óssea foi obtida em 21 casos (95,45 por cento). O tempo médio para a consolidaçao foi de 12,57 meses. O resultado ósseo foi excelente em 16 casos, bom em quatro e regular em um, baseado na consolidaçao. Houve persistência da infecçao em um caso, encurtamento em um, deformidade em eqüinismo em cinco, algodistrofia em três, osteoporose em um e em um foi necessário realizar amputaçao. A falta de uniao óssea, a perda de substância intercalar e o encurtamento podem ser tratados pelo método de Ilizarov, sem o uso de enxertia óssea, através do transporte ósseo e da neo-osteogênese distracional.

Fijación externa ósea: resultados y evaluación crítica de las complicaciones / External bone fixation: results and critical evaluation of complications

Se realiza un estudio retrospectivo de 120 pacientes que sufrieron lesiones óseas, tratados con fijación externa en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente Comandante Pinares, de San Cristóbal, Pinar del Río. En la casuística se incluyen pacientes con fracturas (abiertas y cerradas), seudoartrosis (sépticas y asépticas) y lesiones articulares. Estos pacientes presentaron lesiones traumáticas o sus complicaciones, en ambos casos con un grado alto de complejidad en general. En muchos de ellos se consiguió resolver lo que por otros medios habría sido difícil o imposible de solucionar. Se destaca la alta frecuencia de los tratamientos de la tibia. Se hace un estudio de las complicaciones aparecidas en la transcurso del tratamiento. La evaluación se realizó de acuerdo con un patrón establecido. Se obtuvo el 65 por ciento de buenos resultados, el 10,8 por ciento de resultados regulares y el 23, 4 por ciento de resultados no favorables. Se analiza críticamente aquellos que no fueron óptimos y se comprobó que estuvieron influidos por múltiples factores que no atentan necesariamente contra el uso del método en sí. Finalmente se recomienda la fijación externa como método ideal de tratamiento en las lesiones del aparato locomotor para las cuales está indicado(AU)

Pseudartrose de olécrano sem antecedente agudo de fratura. Relato de caso / Pseudoarthrosis of the olecranon in the absence of a previous acute history of fracture. Report of a case

Os autores apresentam caso de pseudartose de olécrano em pacientes jovem, esportista, sem antecedentes traumático, sendo também discutidos possíveis fatores etiológicos

Deficiência focal proximal femoral (DFPF) / Proximal focal femoral deficiency

Os autores fazem uma revisäo dos aspectos radiológicos encontrados em exames de dois pacientes com deficiência focal proximal do fêmur (DFPE). A DFPF é uma anomalia congênita rara, caracterizada por ausência parcial da estremidade proximal do fêmur, e necessita de classificaçäo radiológica precoce para planejamento e tratamento cirúrgico adequados. Vários esquemas de classificaçäo têm sido propostos com base na relaçäo anatômica entre o acetábulo e o fêmur proximal. Säo discutidos o sistema Aitken e a classificaçäo de Amstutz

Retalho fasciocutâneo axial na reparaçäo das perdas de substância da perna / Axial fasciocutaneous flap in the repair of the loss of substances in the leg

Descrevem-se sete retalhos fasciocutâneos pediculados na denominada artéria sural superficial, para a cobertura das perdas de substância associada a fratura, pseudartrose e osteomielite do terço superior e médio da perna. A técnica cirúrgica e as vantagens destes retalhos fasciocutâneos säo descritas e comentadas